Братик Александр Владимирович
Онколог. Маммолог. Пластический хирург.

Доктор медицинских наук, член-корреспондент академии
медико-технических наук, член ассоциации пластических
хирургов IAPSO

Справочный телефон


8-495-971-66-09

Адреса и телефоны
клиник приема

Запись на прием Запишитесь на прием к А. Братику по телефону:

8-495-971-66-09

Оставить отзыв Прочитать чужие и написать свой отзыв

Вопрос специалисту Задайте вопрос online - на ваш вопрос ответит врач

Обратный звонок Оставьте свой телефон, и наш специалист с Вами свяжется

Запись на прием

Современная диагностика рака молочной железы

  В структуре заболеваемости и смертности женского населения России от онкологических заболеваний рак молочной железы вышел на первое место и составляет 18,4%. Согласно официальной статистике, в 1997 г. было 52 вновь заболевших на 100 тыс. женского населения. В среднем риск заболеть раком молочной железы имеет каждая десятая женщина. Смертность среди заболевших составляет около 50%. Главной причиной высокой смертности является запущенность болезни. Так, больные с I, II стадиями, когда имеются реальные шансы на успех операции и благополучные отдаленные результаты, в среднем по России составили всего лишь 56 проц. Учитывая это, основным направлением современной маммологии по-прежнему является поиск путей ранней диагностики рака молочной железы. 

 На сегодняшний день признанным эффективным комплексом ранней диагностики рака молочной железы являются пальпация, маммография и цитология. Однако опыт показал, что среди больных, у которых пальпаторно выявлен опухолевый узел, в 50-60 проц. случаев определяются метастазы в подмышечные лимфоузлы, а шансы на пятилетнее выживание имеет лишь половина заболевших.

 Решение проблемы ранней диагностики и соответственно снижения смертности от этого заболевания возможно только на основе комплекса мероприятий, включающего санитарно-просветительную работу, направленную на возможно раннее обращение женщин за медицинской помощью, организацию массовых профилактических осмотров, повышение онкологической квалификации медицинского персонала, и прежде всего медицинских сестер смотровых кабинетов, участковых врачей, рентгенологов, хирургов, цитологов и других специалистов, а также организацию правильного комплексного дообследования женщин с изменениями в молочных железах, выявленными при массовых профилактических обследованиях.

Пальпация, маммография, пункция - вот современный оптимальный диагностический комплекс обследования больных с подозрением на рак молочной железы, применяемый во всех ведущих клиниках мира. Но еще более важным является обнаружение рака в доклинической стадии, когда опухоль не обнаруживается при пальпации. Среди методов доклинической диагностики рака молочной железы ведущее место сегодня занимает маммография. Современные рентгеновские установки обладают очень высокой разрешающей способностью, позволяя выявлять злокачественные опухоли размером 5-10 мм в доклинической стадии. Успехи маммографии в области маммологии открыли перспективу для применения органосохраняющих операций на молочной железе и повысили прогноз пятилетнего выживания, близкий к 100 проц.

 

В группах женщин, подвергавшихся регулярной маммографии, рак молочной железы в I стадии выявляется в 50-70 проц. случаев, причем у трети заболевших он находится в доклинической стадии, то есть не определяется при пальпации. Смертность от рака молочной железы через 10 лет регулярной маммографии снижается на 30 проц. В группе пациентов, подвергавшихся ежегодным профилактическим обследованиям с использованием маммографии, пятилетняя выживаемость для больных с I стадией заболевания приближается к 100 проц.

 

 Рентгенологическое исследование молочных желез должно производиться на специальных рентгеновских установках - маммографах, оснащенных трубками с молибденовым анодом, который осуществляет мягкое характеристическое излучение и обеспечивает компрессию молочной железы, укомплектованных специальными кассетами с экранами повышенной разрешающей способности.

 Рентгенологическое исследование молочных желез следует проводить на 6-9-й день после окончания менструации. Его начинают со стандартной рентгенографии в двух проекциях. Наиболее информативным является сочетание прямой (аксиальной) и косой проекций с направлением пучка лучей под углом 45 . Две указанные проекции дают наиболее полный охват молочных желез, ретромаммарного пространства. В целях уточнения состояния отдельных участков молочной железы производятся прицельные снимки с компрессией с помощью специальных тубусов. Для оценки состояния подмышечной области в целях выявления метастазов в регионарные лимфоузлы применяют аксиллографию в специальной проекции. 

 Для дифференциальной диагностики солидных образований и кист используют специальную методику - кистографию. Суть этой методики заключается в рентгенографии после пункции, забора жидкого содержимого кисты и введения в нее рентгеноконтрастного раствора. В последнее время для этих целей все более широко применяют ультразвуковое сканирование, которое, кстати, получает все большее применение в качестве метода дообследования больных, выявленных при маммографии. В затруднительных случаях, когда маммография не позволяет высказаться категорически в пользу природы опухоли, эхография может дать более убедительные результаты. В ультразвуковом изображении рак молочной железы чаще всего выглядит в виде гипоэхоидного образования с неровными, нечеткими контурами и гетерогенной внутренней структурой. Подобная картина характерна для рака скиррозного типа. Реже опухоль выглядит в виде гипо- или изоэхогенного образования шаровидной или овальной формы с умеренно гетерогенной структурой. Этот акустический тип характерен для опухолей медуллярного строения. Совсем редко рак молочной железы в ультразвуковом изображении представлен анэхоидным образованием неправильной формы с нечеткими контурами.

 При подозрении на внутрипротоковый рак, признаками которого является патологическая секреция из соска вне периода секреции и лактации, применяется контрастное исследование протоков - дуктография. Для этого в систему сецернирующих протоков вводят йодсодержащее водорастворимое контрастное вещество в количестве не более 0,5 мл, после чего выполняют снимки в прямой и боковой проекциях. 

 При непальпируемом раке применяется методика внутритканевой маркировки патологического очага перед операцией путем введения смеси водорастворимого контрастного вещества с красителем (метиленовый синий или индигокармин), который служит ориентиром хирургу во время операции, а затем и морфологу для взятия материала на гистологическое исследование. Пользуется также успехом методика "гарпуна" - подведение к патологическому участку через пункционную иглу крючка из сталистой проволоки.

 Рентгенологическая картина рака молочной железы в значительной мере зависит от морфологического строения гистологического строения опухоли. 50-60 проц. всех опухолей молочной железы располагается в верхненаружном квадранте. Остальные 40-50 проц. распределяются примерно с одинаковой частотой по другим квадрантам. Опухоль почти всегда локализуется в поверхностных отделах железы на расстоянии не более 5 см от кожи. Центральные отделы поражаются редко. Примерно 4 проц. опухолей располагается в ретромаммарном пространстве: в связи с чем при стандартной маммографии выявляются только в одной проекции. 

 Существуют две основные формы рака - узловая и диффузная. Среди узловых форм различают ограниченно растущие и местноинфильтрирующие. Наиболее часто встречается местноинфильтрирующий узловой рак - примерно в 75 проц. случаев. При гистологическом исследовании местноинфильтрирующий рак обычно имеет скиррозное строение. Основную массу опухоли составляют пласты соединительной ткани, между которыми рассеяны редкие комплексы раковых клеток. При пальпации эти опухоли имеют очень плотную, иногда даже хрящевую консистенцию.

 В рентгенологическом изображении узловой местноинфильтрирующий рак имеет наиболее характерную, можно даже сказать, патогномоничную в типичных случаях картину. Классическим признаком этой формы рака является узел неправильной, звездчатой, полигональной или амебовидной формы с неровными и нечеткими контурами. Для местоинфильтрирующего рака характерно несоответствие размеров опухолевого узла, определяемого пальпаторно, и величины опухоли на маммограммах. В рентгенологическом изображении опухоль, как правило, меньше той, что определяется пальпацией. Несоответствие пальпаторных и рентгенологических размеров объясняется сопутствующим отеком окружающих тканей и их фиксацией к опухоли.

 Структура местноинфильтрирующих опухолей на рентгенограммах кажется негомогенной, что отчасти объясняется неоднородностью их гистологического строения: скиррозные участки дают более интенсивное отображение. Но структура рентгенологической тени в значительной мере определяется также формой опухоли; при неправильной форме узла его тень на рентгенограмме выглядит неоднородной вследствие того, что на разные участки пленки проецируются разный массив опухоли. В целом же местноинфильтрирующие опухоли создают затемнение более высокой оптической плотности по сравнению с опухолями медуллярного строения.

 Для скиррозных опухолей очень характерно наличие мелкоточечных обызвествлений, расположенных группами внутри или в непосредственной окружности опухоли. Микрокальцинаты при раке обнаруживаются в 51 проц. случаев.

 Морфологическим субстратом микрокальцинатов, как полагают, является отложение извести в некротические участки опухоли, а также сгущение и обызвествление секрета в просвете млечных путей. Форма, размер, количество и характер распределения микрокальцинатов имеют большое значение в дифференциальной диагностике, поскольку при различных заболеваниях они отличаются большим своеобразием. При раке обызвествления носят мелкоточечный характер, напоминая песчинки неправильной формы, размеры которых составляют от 100 до 600 мкм. Установлена совершенно четкая зависимость между числом, характером распределения кальцинатов и вероятностью рака. С увеличением числа микрокальцинатов на единицу площади вероятность рака возрастает. Так, при более 15 микрокальцинатах на 1 кв. см вероятность рака достигает 80 проц. Обнаружение микрокальцинатов даже при отсутствии опухолевого узла весьма подозрительно на рак, поскольку кальцинаты нередко являются единственным признаком, позволяющим заподозрить рак молочной железы. При непальпируемом раке примерно у трети больных диагноз устанавливается только на основании обнаружения микрокальцинатов. Появление опухолевого узла на фоне кальцинации считается неблагоприятным признаком в отношении биологической активности опухоли. Особенно большое значение имеет обнаружение микрокальцинатов при развитии рака на фоне мастопатии, когда опухолевый узел маскируется обширными участками железисто-фиброзной гиперплазии и кистами. Небольшое число микрокальцинатов должно служить основанием для включения женщин в группу повышенного риска на заболеваемость раком молочной железы. Придавая определенное значение микрокальцинатам в диагностике рака молочной железы, следует помнить, что обызвествления встречаются также при доброкачественных процессах - склерозирующем аденозе, фиброаденоме и даже в нормальной железе. Многочисленные исследования показали, что при наличии микрокальцинатов рак обнаруживается лишь в 30 проц., в остальных 70 проц. обнаруживаются доброкачественные заболевания (фиброзно-кистозная мастопатия, мастит, фиброаденома и пр.).

 Структура тканей молочной железы за пределами опухоли при местно инфильтрирующем раке, как правило, резко изменена. Фиброзная строма железы теряет свою радиарную ориентацию от основания железы в сторону соска.

 Для этой формы рака характерным является наличие расходящихся во все стороны от опухоли тяжей, так называемых спикул. Лучистость вокруг раковой опухоли не следует принимать за распространение опухоли по лимфатическим щелям. Причина этого феномена иная. Лучистость вокруг опухоли образована стягиванием окружающих структур молочной железы на рубцующийся раковый узел. Дело в том, что в раковой опухоли происходят не только пролиферация злокачественных клеток, но также процессы регрессивного порядка - некроз опухолевых клеток и их замещение фиброзной тканью. В зоне опухоли и вокруг нее происходят атрофия и дистрофия железистой ткани. Все эти процессы ведут к сморщиванию, как самой опухоли, так и окружающих ее структур. Стромогенный и реактивный фибропластический процесс ведет к сморщиванию опухоли и стягиванию к ее центру окружающих структур. В процессе развития опухоли, продолжающегося иногда годами, соединительнотканная строма скиррозного рака претерпевает естественное развитие от грануляционной до зрелой фиброзной структуры с элементами гиалиноза. В процессе роста опухоль, захватывая все новые участки молочной железы, часто не только не ведет к увеличению объема пораженного органа, но, наоборот, вызывает в нем дистрофические и атрофические изменения, сопровождающиеся ретракцией прилежащих тканей. Вследствие отмеченных причин все структурные элементы пораженной молочной железы теряют свой нормальный ход, направляясь не к соску, а к опухоли. Следовательно, лучистость, исходящая от опухоли, - это не только распространение опухолевых элементов на окружающие ткани, но также (может быть даже в большей степени) результат ретракции нормальных структур молочной железы к опухоли. Непосредственно вокруг опухоли нередко наблюдается зона повышенной прозрачности, вызванная замещением железисто-фиброзных структур жировой тканью.

 В изменении структуры молочной железы при раке большое значение имеют сопутствующее воспаление и нарушение лимфооттока, ведущие к огрублению окружающих тяжистых структур.

 Одним из проявлений ракового лимфангита и лимфостаза является часто встречающаяся при местноинфильтрирующем раке "раковая дорожка", или "раковый мостик", связывающие опухолевый узел с соском или с кожей. Между опухолью и соском, а если опухоль располагается в поверхностных участках железы вдали от соска, то между ней и кожей появляется тяжистая дорожка ракового лимфангита. Премаммарное пространство вследствие этого суживается и теряет свою прозрачность. Вследствие лимфостаза кожа утолщается на ограниченном участке соответственно расположению опухоли. При распространении инфильтрации на субареолярную область происходит втяжение соска, этот феномен известен клиницистам как симптом умбиликации.

 При раке происходят местные расстройства кровообращения: гиперемия, венозный застой и развитие коллатералей, возникает расширение венозных стволов как вокруг опухоли, так и в подкожной жировой клетчатке.

 При расположении опухоли в глубине железы вблизи грудной стенки можно видеть сужение ретромаммарного пространства. 

Ограниченно растущий узловой рак составляет около 20 проц. всех злокачественных опухолей молочной железы. По гистологическому строению ограниченно растущий рак, как правило, медуллярная, коллоидная или слизистая аденокарцинома. При пальпации эти опухоли имеют мягкую консистенцию.

 В рентгенологическом изображении ограниченно растущие опухоли имеют округлую, овоидную или неправильную форму. Контуры опухоли обычно неровные, полицикличные, волнистые, но четкие. В некоторых случаях вокруг ограниченно растущего ракового узла наблюдается прозрачный ободок, рак имеет большое сходство с доброкачественной опухолью. Структура медуллярных опухолей обычно однородна, микрокалицинаты в большинстве случаев отсутствуют. 

 Структура окружающих тканей молочной железы при ограниченно растущем узловом раке, как правило, не изменена. Только достигая значительных размеров, опухоль оттесняет соседние структуры молочной железы. Лимфангит и соответственно дорожка к соску или коже обычно отсутствуют. Железистый треугольник, подкожный жировой слой премаммарного пространства, кожа и ареола с соском обычно не изменены, часто вблизи узла видна расширенная, штопорообразно извитая вена. Вероятность рака возрастает, когда на маммограмме выявляется нечеткость части контура. Особую тревогу должна вызывать дополнительная тяжистость по ходу млечных протоков, вызванная раковым лимфангитом. При этом возникает симптом, именуемый "хвостом кометы".

 Пальпаторно определяемые размеры ограниченно растущего узлового рака обычно совпадают с размерами, определяемыми на рентгенограммах.

 

Диффузно-инфильтративная форма рака молочной железы представляет для рентгенодиагностики наибольшие трудности. При этой форме рака опухолевый узел как таковой не дифференцируется. По этой причине диффузно-инфильтративный рак обычно распознается поздно, когда он уже имеет большую распространенность. На рентгенограммах при этом обнаруживается обширное однородное понижение прозрачности железы. Диффузный рак часто сопровождается отеком, в связи с чем эта форма рака называется также отечной. Границы опухоли нечетко очерчены, напоминают языки пламени. Все структурные элементы железы утолщены, премаммарное пространство сужено, прозрачность его понижена. Как правило, наблюдается ретракция соска. При отеке происходит изменение структур органа - кожи, жирового слоя, соединительнотканной стромы и железистой ткани. Утолщение кожи обычно носит диффузный характер, более заметно в области ареолы и вблизи локализации патологического очага. Часто наблюдается расслоение внутренних слоев кожи. При этом внутренний контур кожи становится неровным, фестончатым или зубчатым и теряет четкость. Нормальный нежный рисунок подкожного жирового слоя сменяется грубыми тяжистыми структурами, идущими косо или перпендикулярно ткани кожи, что придает подкожно жировому слою сетчато-ячеистый характер. На фоне этого рисунка нередко видны более грубые тяжистые образования, отходящие наподобие отростков вглубь подкожного жирового слоя, являющиеся отображением утолщенных связок Купера.

 

 Значительные изменения выявляются и в строме железистой части молочной железы. Наиболее часто выявляется равномерное уплотнение всей тени железистого треугольника, которая на рентгенограмме выглядит более интенсивной, чем нормальная железа. Уплотнение железистой ткани, как правило, сопровождается деформацией железистого треугольника: тень его увеличивается, контуры становятся более выпуклыми в сторону кожи, неровными и нечеткими. 

Структурный рисунок стромы в одних случаях приобретает вид грубых, хаотично переплетающихся между собой трабекулярно-тяжистых образований; в других случаях наблюдается веерообразный характер деформации. Этот тип деформации обусловлен изменением направления соединительнотканных элементов стромы, когда они идут не к соску, а к коже.

 Деформация структуры стромы обычно сопровождается потерей четкости контуров протоков, вследствие чего структурный рисунок становится нечетким, смазанным. В других случаях, наоборот, наблюдается заметное утолщение стенок протоков, вследствие чего они приобретают вид более грубых, чем в норме, отчетливо видимых образований. 

 Отечная молочная железа на рентгенограмме становится однородной, теряется разница плотностей подкожного жирового слоя и конуса более плотной железистой части. Отечная форма рака в рентгенологическом изображении имеет большое сходство с другими заболеваниями, в первую очередь с маститом. Только динамическое рентгенологическое наблюдение в процессе консервативного лечения, когда основные структурные элементы железы возвращаются к норме, позволяет исключить опухолевую природу процесса. Злокачественный отек, как локальный, так и диффузный, является плохим прогностическим признаком. 

 Особую разновидность рака молочной железы составляет болезнь Педжета (рак соска). Эта форма напоминает экзему. Источником возникновения является эпителий крупных протоков, откуда опухолевый процесс распространяется на сосок и ареолярную область. При пальпации только в 25 проц. определяется опухолевидное уплотнение тканей. 

 На маммограммах иногда удается обнаружить участок опухолевой инфильтрации в субареолярной зоне, а также ограниченное поле точечных обызвествлений в этой же области и вдоль млечных протоков. 

 При обследовании молочных желез больных с подозрением на рак следует помнить о существовании первично-множественного рака. По данным различных авторов, первично-множественный рак встречается в 10-20 проц. всех случаев рака молочной железы. Множественные узлы в молочных железах могут возникать синхронно или метахронно. Синхронным раком считаются опухоли, выявляемые либо одновременно, либо когда во второй железе опухоль обнаруживается по прошествии не более года после первой операции. Под метахронным раком понимают рак, возникший по прошествии не менее двух лет после лечения первого рака. Это обстоятельство имеет значение для выбора рациональной тактики обследования женщин с подозрением на рак, повышенного внимания к обследованию обоих молочных желез при обнаружении опухоли в одной из них и выбора оптимальных ритмов обследования женщин после операции по поводу впервые выявленной и удаленной опухоли. Вероятность развития метахронного рака составляет около 10 проц. по отношению ко всем случаям первичного рака молочной железы. Период времени от 2 до 5 лет после первой операции считается наиболее опасным в плане развития метахронного рака. 

 Для выбора рациональной лечебной тактики большое значение имеет оценка распространенности злокачественного процесса. Для выявления метастазов в подмышечные лимфоузлы предложена специальная рентгенологическая методика - аксиллография. Однако исследования последних лет показывают, что для этих целей более информативным является ультразвуковое исследование, чувствительность которого, по данным различных авторов, колеблется от 70 до 90 проц., а точность достигает 80 проц. 

 Особо следует остановиться на непальпируемом раке. По данным профилактических маммографических осмотров, эта форма рака составляет от 20 до 40 проц. По нашим данным, при непальпируемом раке при маммографии в 72 проц. удается выявить опухолевый узел размером от 0,3 до 1,5 см. У 28 проц. больных узел рентгенологически не выявлялся, а имелись лишь косвенные признаки рака - микрокальцинаты и перестройка структуры молочной железы, наиболее важным из которых являлась лучистость контуров опухоли. 

Дифференциальная диагностика рака молочной железы